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Mon cher journal.

Je coucherais ici aujourd'hui une petite réflexion anodine qui me vient ce soir suite à un échange que j'ai lu plus tôt sur un réseau social.

Le thème initial traite de la formation des étudiants en médecine et en médecine générale en particulier.

Un argumentaire a particulièrement retenu mon attention car il heurte ma sensibilité et me choque du point de vue de son raisonnement logique. Je le comprends toutefois.

Concrètement, il s'agit pour mon détracteur de présenter comme essentiel une formation dense au lit du patient afin que les étudiants acquièrent expérience et compétence. Il insiste notamment énormément sur la nécessité présentée comme absolue de ce type de formation pour les cas graves et/ou complexes. Il ne comprends pas qu'on défende d'autres lieux de stages que les services hospitaliers et dénigre notamment les stages de trop longue durée en médecine ambulatoire.

Je comprends cet argumentaire et j'en vois la logique. En effet, l'exemple, sa répétition et la confrontation à sa gestion est formateur. L'exemple est, c'est indéniable, statistiquement plus fréquent quand on a créé une sélection et que qu'on a regroupé les cas similaires. C'est le cas, remarque, des patients et de pathologies qu'on regroupe dans des services hospitaliers spécialisés. Donc pour les pathologies concernées et pour les étudiants qui y sont en stage, on peut déduire que le stage est formateur. Si, en plus, les pathologies vues et gérées passent pour être particulièrement graves ou complexe, alors l'apport semble colossal et à tout le moins indispensable.

Mon journal, vois-tu, je comprends bien cette logique. On l'a tous appliquée depuis toujours et pour tous nos apprentissages, rappelle toi des problèmes de maths que l'on résolvait par dizaines plus jeune pour saisir une notion, vois aussi comme l'entrainement régulier est bénéfique pour garder un bon niveau ou, à l'inverse, comme l'oubli est facile quand on ne s'exerce plus.

A toi qui recueilles ma pensée ce soir, j'aimerais toutefois dire mes objections. Puisses tu me permettre d'organiser mes idées.

Comme tu le sais, j'ai en haute estime le métier que j'ai choisi et pour rien je crois je ne reviendrais sur mes choix. Mais j'ai détesté une formation inadaptée et je pense qu'elle doit se réformer.

Contrairement à mon détracteur, je ne pense pas qu'un apprentissage statistique et par l'exemple puisse convenir à la formation médicale, en tout cas pas pour tout, pas tout le temps.

Tout d'abord, je pense qu'on ne pourra jamais se passer d'une solide constitution de connaissances par un apprentissage encyclopédique. Il faut que cet apprentissage se fasse de manière intelligence et orientée. Si je suis convaincu qu'une culture générale étendue est indispensable à tous médecins, je suis tout aussi convaincu que seule une partie plus congrue doit être acquise de manière approfondie, quasi opposable. Ces connaissances sont pour une grande partie des savoirs généraux et de manière plus restreinte des savoirs pratiques. Variables et évolutives en fonction du niveau de l'étudiant elles doivent in fine permettent de certifier par le contrôle de leur acquisition un niveau acceptable. Une formation exigente doit se juger à l'aune de ce qui est exigible de ses étudiants, de la valeur de cette formation théorico pratique.

La formation de médecine générale n'est en rien différente en cela. Des cas simples aux cas complexes, des urgences vitales immédiates aux suivis aux longs cours du premier au dernier âge de la vie, son domaine d'action est seulement plus vaste que les autres spécialités.

Je ne fais pas cas du rôle des stages qu'il soit d'externe ou d'interne qui ont pour moi un rôle marginal dans la formation, en tout cas pas dans leur configuration actuelle. En effet, sauf à avoir la chance de tomber sur un stage "formateur" c'est à dire pourvu de personnel apte et accueillant, de patients "intéressants" et de moyens d'encadrement des étudiants, je ne pense pas qu'ils aient un intérêt autre qu'anecdotique. Ils n'ont pas même pas, du fait de leur manque de variété, d'intérêt dans la découverte des différents modes d'exercice ou des professions de la médecine, spécialités ou non. Vois tu, mon cher journal, je suis intimement convaincu qu'il faut soit dissocier complètement l'apprentissage de la médecine et le vécu des stages soit fixer un cadre très rigide imposant une formation rigoureuse et sur le fond et sur la forme. Il faut alors que ce cadre soit le même pour tous et qu'il satisfasse à l'examen attentif du contrôle final certifiant des connaissances. Autant te dire, puisque je sens la grande difficulté à adopter la deuxième voie, que je ne considère pas jouable ce mode de prise en charge. Pour moi, les stages pratiques doivent se borner à des ambitions limitées dans le second cycle (notamment l'apprentissage de techniques ou savoirs faire fondamentaux et universels) et être résolument orientés vers la professionnalisation en troisième cycle.

J'aimerais insister ici sur la gestion des cas graves et/ou complexes en médecine générale. Comme je te l'ai dit plus haut, il me semble illusoire d'avoir recours aux stages pratiques sur le terrain pour une formation correcte et adaptée. Nul ne peut décemment croire que tous les étudiants peuvent voir et contacter suffisamment de patients atteints de pathologies graves et complexes dans toutes les disciplines et durant le temps de leur formation.

Je te vois bien me demander, mon journal, quelle est ma solution puisque je te l'ai annoncée. Et bien figure toi que je pense Qu'on peut tout à fait bien gérer un patient, même atteint d'une pathologie complexe ou grave sans pour autant en avoir ni l'expérience personnelle ni le vécu, et pour cause, c'est mon quotidien. En effet, prenons l'exemple des pathologies ophtalmologiques. Je n'ai jamais approché d'ophtalmo plus près que celle qui me fit mon bilan il y a des années et ce n'est pas mon seul TP d'optique de 2ème année qui m'a apporté une expérience colossale de la discipline. Et pourtant, j'ai assez souvent à faire à des urgences ophtalmologiques à gérer. Alors que faire ? Et bien c'est très simple et c'est la base de mon cheminement.

Je ne crache pas sur l'expérience acquise au cours de mes stages hospitaliers ou en médecine de ville, ils m'ont permis d'appréhender le fonctionnement général du système. J'y ai aussi acquis un certain nombre de geste, attitudes et autres connaissances passe partout qui me permettent de me débrouiller. Fort de cela et sous réserve de disposer d'un minimum de recul et d'un bagage théorique suffisant, notamment concernant les critères diagnostiques urgents ou à ne pas laisser passer, je soutiens qu'on peut très bien faire et correctement ou prendre en charge son patient ou l'orienter. J'ai une connaissance très théorique de l'ophtalmo mais avec la sémiologie et la connaissance des arbres décisionnels, je me débrouille. L'expérience, sur laquelle je ne crache pas n'est qu'une aide à la réflexion, une facilitatrice, même si elle peut aussi être une bien trompeuse amie. J'estime que la qualité et la compétence d'un médecin réside plus dans l'acte intellectuel qu'il produit plutôt que dans la répétiton sous corticale d'un savoir antérieuremnt acquis.

Donc voici où je voulais en venir, journal, j'espère que tu comprendras le hiatus de compréhension entre le point de vue de mon détracteur et le mien. Je concluerais en te rappelant comme je les détestais ces professeurs qui m'enseignaient des notions à l'aide de cours truffés d'éxpériences personnelles et d'anecdotes et comme j'ai toujours aborrhé ces sommes d'égotisme dans une formation qu'ils desservent. Je n'ai pas d'autre considération pour les tenants d'une formation d'un autre temps basée sur ces bases et même si je les comprends, je les combats et notamment dans ma discipline, plus que toute autre concernée.

C'était mon premier jour en tant qu'interne de médecine générale.

J'avais choisi un stage que je connaissais pour y avoir fait un stage d'externe 6 mois plus tôt. Je voulais ce stage, je l'ai choisi en conscience, en hommage à une équipe paramédicale que je savais exceptionnelle.

C'était un défi par avance.

Il serait mon stage CHU, parce que je devais le faire et que je savais bien qu'après mon esprit de généraliste n'aurait plus pu se soumettre à ce milieu que j'ai appris à abhorrer, je savais que plus tard aurait été trop tard.

Deux jours plus tôt je n'étais rien, tout juste externe. Ce jour là, je devenais médecin.

Avec une très bonne amie, C..., nous nous rendîmes en tram au lieu de nos exploits futurs. Elle angoissée, moi calme, je me revois encore lui dire de ne pas s'en faire, que le premier jour serait celui où moins que les autres elle ne serait laissée seule et que s'il devait se passer quelque chose, elle ne pouvait être seule face à son destin.

Son premier jour s'est bien passé et elle put se rassurer. Je fus heureux pour elle. De mon côté, j'ai une chance folle, je fais peu de cas des situations extérieures qui ne dépendent pas de moi, même si elles me malmènent. Je suis heureux de ça.

Nous étions six internes de médecine générale affectés à ce service. Pour quatre d'entre nous c'était le premier jour.

Je connaissais bien le service, je m'y étais investi lors de mes 3 mois de stage d'externe.

Nous fumes accueillis par l'assistant chef de clinique. Pendant une bonne demi heure il nous a présenté le service. Qui fait quoi, où et en insistant bien sur les fiertés locales : la consultation et l'hospitalisation de jour où les éminents gériatres faisaient des bilans surréalistes et enfin le service de soins intensifs gériatriques où je découvrirai plus tard qu'on peut tenter de ranimer n'importe qui n'importe comment à des âges indécents.

Rien sur le reste, c'est à dire les secteurs d'hospitalisation, qui allaient pourtant devenir mon quotidien. Rien non plus sur ce qu'allaient être notre rôle, nos fonctions. Nous devenions médecins par incarnation pure, je le sentais bien.

A l'issue de cette introduction hagiographique, nous avons appris que seuls 2 praticiens étaient en poste ce jour là, le chef de clinique et une PH (=Praticienne Hospitalière). L'un était censé superviser l'hospitalisation (les soins intensifs donc et éventuellement le reste), l'autre l'activité ambulatoire (consultations et patients hospitalisés pour un jour). Le reste, 6 médecins de tous grades, étaient tous en vacances, en même temps, au moment même du changement d'internes, alors même que les 2/3 des nouveaux étaient vierges de toute expérience médicale.

C'est par un mot ensuite qu'il nous a enjoints à nous présenter auprès de la secrétaire du Professeur afin de remplir de la  paperasse. Une liste d'émargement plus tard elle était prête à nous laisser dans la nature quand elle s'est rendue compte que nous étions sans blouse et avions l'air désoeuvrés.

Elle nous a donc emmenés devant un placard metallique posé dans un coin d'un couloir et nous l'a ouvert. Nous devions y trouver nos blouses. Inutile de dire que toutes n'étaient pas propres ou défroissées et encore moins à notre taille mais en 5 minutes on a fait au mieux, un peu pressés, faut le dire, par les soupirs de notre guide qui nous faisait clairement comprendre qu'elle avait autre chose à faire.

C'est après que ça devient drôle, risible en tout cas.

Equipés comme nous pouvions et toujours aussi hébétés au milieu du couloir nous posâmes LA question à notre interlocutrice : "et maintenant on fait quoi ?" Sa réponse me fait encore sourire aujourd'hui et ça faisait à peu près : "ben j'en sais rien moi je suis secrétaire, j'ai pas eu de consignes. Vous êtes internes donc vous devriez aller faire votre visite, c'est ce qu'ils faisaient les autres mais d'abord, faut vour répartir. Par contre M le Pr .. VEUT que ce ne soit pas des premiers semestres qui soient en consult ou en réa mais sinon je ne sais pas quoi vous dire." 

Nous étions 6 dont 4 "premier semestre" la répartition s'est donc vite faite, le gars en 5eme semestre qui-voulait-faire-de-la-gériatrie irait en consultation et le camarade Cambodgien, qu'on ne connaissait pas et dont on avait compris qu'il était en équivalent stage d'interne de 5eme semestre et qui était toubib déjà chez lui mais qui causait pas trop bien le français, fut affecté en réa. Nous, les nouveaux, nous sommes répartis entre les 2 secteurs d'hospitalisation restant, 2 dans chaque. Moi, j'ai choisi le secteur que je visais où je connaissais l'équipe.

Je passe l'étape où des âmes en peine ont cherché en vain un semblant de chef dans les couloirs d'un service déserté par ses médecins et vous amène directement au chapitre suivant.

J'étais donc pour le semestre à venir affecté au secteur d'hospitalisation où j'avais été externe.

J'avais eu l'occasion de connaitre ce secteur à un moment délicat de son fonctionnement puisqu'a ce moment là il avait été désigné comme secteur hôte pour les patients porteur d'un ERV (entérocoque résitant à la vancomycine, ou germe multirésistant difficile à éradiquer et qui faisait peur aux responsables de l'hygiène hospitalière). Des baches partout, au mur et dans les couloir pour faire des sas, des produits décontaminants, l'obligation de porter masque, surblouse, surchaussure, gants... bref la panique.

J'avais vu mon interne de l'époque contrainte de s'occuper seule de 20 patients avec des mesures de protection telles que la visite quotidienne se voyait rallongée de près de 3h30 rien qu'en temps consacré à se déguiser et se désinfecter. Je l'avais vue surexploitée par ce service mais j'avais aussi vu sa ténacité et l'incroyable équipe paramedicale qui l'épaulait, je voulais, je pense, me confronter à ça pour me tester sans doute et pour le plaisir de travailler avec "les filles".

Entre temps, la psychose avait un peu passé et surtout on s'était rendu compte que ça coutait un bras cette débauche de "précautions". Il y avait encore des patients ERV positifs mais désormais ils pouvaient regagner leur domicile et l'isolement était devenu simple en service. Mais l'équipe n'avait pas changé.

Ce jour là A.. et P.. étaient en poste. C'étaient des infirmières jeunes compétentes dynamiques au caractère trempé, E.. était l'aide soignante.

Débarquant façon cheveux sur la soupe dans le secteur, R.. mon co-interne et moi, nous rendons à l'office infirmier et faisons les présentations d'usage. C'est un grand bonheur de se faire accueillir par un sourire et de bons mots en souvenir des moments passés ici ensemble quelques mois plus tôt et je l'ai bien gouté. Mais un bonheur épicurien n'est pas fait pour durer et très vite il y eut le feu. 

E.., l'aide soignante, est entrée dans l'office. J'ai eu le droit à la bise et l'accolade de cette figure maternelle de qui je peux dire, je pense, j'avais reçu la bienveillance et qui était réciproque. Mais E.. était venue pour quérir de l'aide. Une patiente en effet n'allait pas bien, elle devenait de plus en plus pâle depuis quelques jours et se sentait mal ce matin. Me connaissant plus que mon collègue et disposant d'un brin plus d'initiative, c'est moi qui me suis retrouvé aux cotés de P... au chevet de la patiente.

Le dossier était assez simple et un rapide coup d'oeil clinique me permit de voir que la patiente était en train de faire une hémorragie importante au niveau de son quadriceps droit puisque celui ci avait visiblement triplé de volume et qu'un hématome semi-récent commençait à poindre. Visiblement elle saignait, c'était pas tout neuf et ça n'allait pas en s'améliorant. Au vu du dossier j'ai pu me rendre compte qu'on lui avait fait 3 jours plus tôt une ponction fémorale. En même temps, la conjonction de la vacance de la présence en secteur du fait d'une grève des internes et des vacances des toubibs titulaires avaient laissé passé un saignement acitf sous traitement anticoagulant et antiagregeant à forte dose. Un simple avis téléphonique la veille au chef d'astreinte avait conclu, sans examen physique, à la nécessité d'un bilan biologique pantagruelique prélevé tranquilement au matin du lundi, ce matin là donc. A ma demande, mon co-interne partit à la recherche du chef de clinique. Dans l'attente des renforts, P.. et moi avons consulté les résultats biologiques et nous nous sommes rendus compte de l'anémie qui était en train  d'apparaitre et du surdosage en anticoagulants. Je passe sur la longue liste de lignes en "attente des résultats" d'un bilan parapluie prescrit à l'aveugle.

C'est ce moment que A.. avait choisi pour venir en rajouter une couche. En effet, arrivée en courant, elle nous a informé que le patient de la chambre d'à côté, un homme de 96a faisait un arrêt cardio-respiratoire.

Je sens encore la poigne d'A... m'attrapper en même temps que le chariot d'urgence et nous conduire de force au chevet du patient où elle avait ordonné à une aide soignante de débuter le massage cardiaque. De suite l'ASH, sous le commandement d'A... était allée chercher le dossier du patient. Lourd comme un âne mort, des antécédents longs comme le bras et un traitement démesuré, aucune consigne toutefois sur la nécessité ou le souhait d'une réanimation au cas où n'y figurait.

Fallait donc réanimer.

L'aide soignante passant à la ventilation au ballon, et me hissant sur le lit j'ai entamé mon massage en donnant pour consigne à A.. de bipper la PH d'astreinte (ça tombe bien il y en a une) et de ramener l'appareil à ECG. A P... qui avait pris l'initiative de perfuser la patiente d'à coté et qui me demandait si elle devait injecter de la vitamine K, j'ai acquiescé en lui demandant de nous rejoindre ensuite au plus tôt.

Au bout de 10 minutes, je vois débarquer la PH. Elle est furieuse d'avoir été dérangée en consultation. Elle commence à me dire que je suis interne d'hospit et que si j'ai un problème il faut que je m'adresse à l'assistant chef de clinique. 

Me fendant d'une remarque signifiant que j'étais en train de masser et ne pensant même plus à mon statut de novice je lui ai rétorqué qu'on en parlerait après mais que là ses états d'âme me challaient vraiment très peu.

Froide et sûre d'elle, elle me demanda depuis combien de temps on massait. Les 10 minutes ont du lui sembler assez puisqu'elle nous a sommé de stopper.

Elle ne connaissait rien de la situation, n'avait rien apporté et avait décidé du haut de son piédestal puis s'en est retournée sans rien dire ni demander.

Quelques instants plus tard, alors que nous venions de finir de déséquiper notre défunt patient, l'assistant est entré dans la chambre. Il était arrivé quelques minutes plus tôt dans le secteur et s'était enquis de la situation auprès d'une ASH.

Il fit son entrée le sourire aux lèvres. Visiblement lui prenait ça sur le ton de la plaisanterie. Il me dit : "ah j'ai appris ce qui t'était arrivé, eh bien pour un début on peut dire que tu fais pas les choses à moitié. Pour ta patiente, là j'ai vu bon elle fait un surdosage en AVK, tu lui as passé de la vitamine K c'est bien, tu la transfuseras dans la journée et sinon pour ton patient, bon c'est comme ça, faut pas s'en faire. T'as fait le bon bleu (=certificat de décès)?. Ah et puis je te laisse prévenir la famille, tu le connais mieux que moi ton patient."

Nous étions un lundi, cela faisait 1h30, peut être 2 que j'étais devenu médecin et j'étais au CHU. Je garde de ce jour un souvenir en forme d'hommage au personnel paramédical qui m'épaula et un accroc de plus à l'image de la médecine hospitalière universitaire.